Situación actual de la inmunoterapia oral (ITO) para el tratamiento de alergias alimentarias (The Current State of Oral Immunotherapy (OIT) for the Treatment of Food Allergy)
¿Qué es la inmunoterapia oral para alergias alimentarias?
La inmunoterapia oral (ITO) es la que consiste en alimentar a una persona alérgica con una cantidad cada vez mayor de un alérgeno determinado con el objetivo de aumentar el umbral que desencadena una reacción. Por ejemplo, a una persona alérgica a los maníes se le puede administrar cantidades muy pequeñas de proteína de maní que no desencadenarán una reacción. Esta pequeña cantidad se aumenta gradualmente en el consultorio del alergista o centro de investigación clínica a lo largo de un período determinado de meses. El objetivo de la terapia es elevar el umbral que puede desencadenar una reacción alérgica, y brindar protección individual contra la ingestión accidental del alérgeno. La ITO no es una terapia curativa. Las personas que reciben ITO continuarán llevando consigo epinefrina, leyendo atentamente las etiquetas, etc., y se cree que la ITO no permitirá la ingestión ilimitada del alérgeno.
¿Cuál es el estándar actual de cuidado para el tratamiento de la alergia alimentaria?
El estándar actual de cuidado para el tratamiento de la alergia alimentaria es evitar el alérgeno y, además, el tratamiento de la anafilaxia con epinefrina autoinyectable. Si bien muchos tratamientos de alergia alimentaria, como la ITO y la inmunoterapia epicutánea (EPIT, o un parche cutáneo), han sido considerados están en fase de investigación por las asociaciones de profesionales de la alergia y otras importantes partes involucradas, la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration , FDA) el 31 de enero de 2020 aprobó PALFORZIA™ [maní (Arachis hypogaea) Allergen Powder-dnfp], un producto estandarizado de inmunoterapia oral (OIT) para el maní. Está indicado para la mitigación de reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, que pueden ocurrir con la exposición accidental al maní en pacientes de 4 a 17 años con un diagnóstico confirmado de alergia al maní. La FDA requiere que PALFORZIA esté disponible solo a través de una Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS). PALFORZIA debe utilizarse junto con una dieta evitando los maníes y está contraindicado en pacientes con asma no controlada y esofagitis eosinofílica y otras enfermedades gastrointestinales eosinofílicas.
¿Qué tan efectiva es la ITO?
La eficacia en ensayos clínicos por lo general ha sido definida por inducción de un estado de desensibilización. "Desensibilización" se refiere a la mejora en los resultados de las pruebas de provocación después de la terapia y se basa en la continua exposición al alérgeno. Las ITO con maní, huevo y leche han demostrado desensibilizar aproximadamente a entre un 60 y un 80% de los pacientes estudiados. Los índices de desensibilización para otros alimentos no han sido estudiados tan exhaustivamente, y determinadas pruebas sugieren que la ITO puede no ser igualmente eficaz para todas las alergias alimentarias. Es importante señalar que debido a que la eficacia se ha medido usando pruebas de provocación oral en ensayos, todavía no se sabe definitivamente si la desensibilización puede proteger a los pacientes de exposiciones accidentales en situaciones reales (por ejemplo, evitar hospitalización o muerte).
Algunos estudios han analizado la "sostenida falta de respuesta" que se refiere a la retención del beneficio de protección logrado mediante la terapia y que no depende de exposición continua. La falta de respuesta sostenida no ha sido estudiada adecuadamente como para proporcionar datos definitivos. Las ITO con maní y leche han demostrado que inducen la insensibilidad sostenida en aproximadamente 30 a 70+% de las personas, aunque una cantidad de variables dificulta la interpretación integral de este dato, incluso la edad de los participantes de los estudios, la duración de la terapia y el tiempo fuera de terapia, en el momento en que se evaluó la falta de respuesta sostenida. Se supone que la exposición continua será necesaria para la mayoría de las personas que reciben ITO o EPIT. Es poco probable que las terapias en su forma actual produzcan un cambio inmunológico permanente, duradero.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la ITO?
Los efectos secundarios más comunes se relacionan con el tracto gastrointestinal. Los síntomas típicos incluyen dolor abdominal, vómitos y cólicos. Algunos pacientes han desarrollado esofagitis eosinofílica (EoE), una enfermedad alérgica del esófago que provoca dificultad para tragar, vómitos y dolor abdominal, pero no siempre queda claro que la EoE haya sido provocada por la terapia. La EoE generalmente se resuelve cuando se discontinúa la terapia. Otros efectos secundarios que suelen informarse son: prurito oral, erupción cutánea (rash), urticaria, hinchazón, sibilancia y anafilaxia.
¿Cuáles son algunas de las consideraciones de la “vida real” con la ITO?
Hasta el momento, los estudios han sacado a la luz varias consideraciones de la "vida real" que será importante entender cuando el tratamiento de la ITO ya esté disponible. La ITO implica un compromiso a largo plazo con dosis diarias durante la fase de aumento de la dosis y de mantenimiento, a lo largo de varios meses o años y, posiblemente, de manera indefinida. Para evaluar de manera segura la tolerancia a cada nivel consecutivo de dosis, se deben hacer visitas al consultorio dos veces por semana. Cuando las dosis se administran en el hogar, ciertas precauciones aumentan la seguridad, pero también imponen restricciones en la vida cotidiana, como un período de monitorización en el hogar después de la toma del medicamento y evitar que aumente la temperatura corporal (por ejemplo, con ejercicio, duchas de agua caliente, etc.), de 2 a 4 horas después de la administración. Además, la aversión al sabor y al olor del producto puede ser difícil de superar para quienes lo han evitado toda la vida.
¿Qué se desconoce sobre la ITO?
Hay muchas preguntas importantes acerca de la ITO que requieren un estudio continuo. El grado preciso de protección es un tema de investigación actual. ¿Permitirá la ITO a las personas consumir, con confianza, productos con etiquetas de alerta? La duración del tratamiento y las dosis empleadas varían en los estudios publicados. Se desconoce cuál es la "mejor" dosis para un alérgeno en particular. También se desconoce cómo prever qué personas responderán al tratamiento y cuáles tienen mayor riesgo de tener efectos secundarios. ¿Tienen los tratamientos riesgos de seguridad a largo plazo diferentes de los observados en los ensayos clínicos? ¿Hay alguna manera de medir el beneficio sin realizar un estudio de provocación oral con alimentos? ¿Es sostenible un tratamiento prolongado? ¿Cuáles son los efectos del tratamiento a largo plazo sobre la calidad de vida y la dinámica familiar? ¿Cuáles son los efectos de la adherencia subóptima en cuanto a seguridad y eficacia? ¿Podría combinarse la ITO con otra terapia para mejorar la seguridad y la eficacia?
¿Cuándo se aprobará la ITO para el tratamiento de alergias alimentarias?
El único tratamiento aprobado por la FDA para la alergia alimentaria es el mencionado producto OIT de maní, PALFORZIA™. Se han anunciado otros programas para alergias al huevo y a las nueces. Hay una cantidad relativamente pequeña de alergistas en el país que usan productos alimenticios comerciales para ofrecer ITO como un servicio en sus consultorios, una práctica clínica que actualmente no cuenta con la aprobación de la FDA ni contará con ella. Solo los proveedores certificados por REMS podrán prescribir PALFORZIA™.
¿Qué otras cosas deben saber las personas afectadas por alergias alimentarias y sus familiares a la hora de considerar una ITO?
La ITO es un importante tratamiento en etapa de investigación, que ofrece la esperanza de proteger contra las reacciones de las alergias alimentarias. Sin embargo, como la mayoría de las enfermedades crónicas, el tratamiento para la alergia alimentaria no será un abordaje "apLa ITO, un importante tratamiento en etapa de investigación, y ahora un tratamiento comercializado, ofrece la esperanza de proteger contra las reacciones de las alergias alimentarias.licable a todos". Hasta el momento, la ITO se ha focalizado principalmente en alergias específicas a alimentos puntuales. Se requieren más estudios para determinar si sería beneficiosa una ITO para multialérgenos. Es posible que surjan otras terapias de investigación con diferentes beneficios y riesgos. Además del perfil de seguridad, otras consideraciones importantes incluyen la probabilidad de superar una alergia naturalmente, la prevalencia de alimentos en la dieta/cultura, la gravedad de la alergia y el riesgo de exposición. En última instancia, la elección del tratamiento, incluso la no intervención activa, se basará en factores individuales y familiares, después de conversar adecuadamente con el propio médico.
Reviewed: 2/4/20