El asma es un padecimiento de diferentes fenotipos con tratamientos dirigidos (Asthma is a Condition of Different Phenotypes with Targeted Treatments)
El asma es un padecimiento crónico caracterizado por la inflamación y la hiperreactividad de las vías respiratorias pulmonares. El pilar del tratamiento del asma consiste en esteroides inhalados, que ayudan a controlar la inflamación y a tratar los síntomas. Los inhaladores que contienen broncodilatadores, como albuterol, que actúan para abrir rápidamente las vías respiratorias, se utilizan como medicamentos de rescate para tratar los síntomas agudos. En el caso de los pacientes con síntomas asmáticos graves, pueden utilizarse esteroides sistémicos, ya sea en pastillas o en inyecciones. Sin embargo, estos medicamentos se asocian con múltiples efectos secundarios a largo plazo incluso cuando se utilizan de forma intermitente. Los medicamentos biológicos que bloquean vías inflamatorias específicas son opciones terapéuticas nuevas y eficaces para el asma grave, sin los efectos secundarios a largo plazo habituales de los esteroides sistémicos. Durante años, los especialistas en asma pensaron que todos los tipos de la enfermedad eran iguales y trataron a todos los pacientes con regímenes similares. Sin embargo, recientemente, tanto investigadores como médicos han visto que no es así.
Existen diferentes tipos de inflamación en las vías respiratorias, conocidos como endotipos, que pueden dar lugar a diferencias en el cuadro clínico de la enfermedad en los pacientes, conocidas como fenotipos. La identificación del endotipo y el fenotipo específicos del asma de una persona puede ayudar a mejorar el tratamiento de la enfermedad. En lugar de utilizar el mismo régimen para todos los pacientes, las estrategias actuales para el control del asma se centran en individualizar el tratamiento en función del fenotipo de cada paciente. Es lo que se conoce como medicina personalizada o de precisión. Existen varios fenotipos de asma bien definidos: alérgicos, no alérgicos, eosinofílicos, neutrofílicos, así como inducidos por el ejercicio y por la aspirina. A continuación, se describen brevemente algunos de los fenotipos de asma más identificados en niños y adultos, y sus posibles tratamientos.
El asma alérgica es el fenotipo de asma más común y se ha descrito en aproximadamente el 40-50% de los niños y adultos con asma. En el asma alérgica, los signos se desencadenan por la exposición a alérgenos ambientales, como el polen, la caspa de los animales o los ácaros del polvo. Pueden utilizarse diversas pruebas para identificar a los pacientes con un fenotipo alérgico: pruebas de alergia cutáneas o sanguíneas para detectar alergias ambientales o desencadenantes, un hemograma completo para detectar un aumento de un tipo de glóbulo blanco llamado eosinófilo, un aumento de las concentraciones sanguíneas del anticuerpo IgE de la alergia, y pruebas de óxido nítrico exhalado para medir la cantidad de inflamación alérgica en las vías respiratorias. Los pacientes con asma alérgica suelen responder bien a los medicamentos que contienen un esteroide inhalado. Reducir la exposición a alérgenos en el hogar y controlar los síntomas de alergia nasal con medicamentos, como esteroides intranasales o antihistamínicos, también pueden ser estrategias importantes para controlar mejor el asma. La inmunoterapia con alérgenos, mediante inyecciones antialérgicas o comprimidos sublinguales, es una estrategia para reducir la alergia a los desencadenantes y también puede recomendarse. Recientemente, se han desarrollado terapias biológicas, como omalizumab, mepolizumab, benralizumab, reslizumab, dupilumab y tezepelumab-ekko, dirigidas a las vías inmunológicas específicas que causan la inflamación alérgica, para tratar a pacientes con asma alérgica mal controlada.
En el fenotipo de asma no alérgica, los pacientes tienen asma, pero las pruebas no indican la presencia de marcadores de inflamación alérgica. En estos casos, las pruebas de detección de aeroalérgenos en interiores y exteriores pueden ser negativas, mientras que el recuento de eosinófilos y las concentraciones de anticuerpos IgE suelen ser bajas, al igual que el nivel de óxido nítrico exhalado. Los pacientes con asma no alérgica suelen tener otros desencadenantes, como infecciones o irritantes. En los pacientes con asma no alérgica, pueden prescribirse otros tipos de medicamentos además de los esteroides inhalados. En el caso de los pacientes con asma no controlada a pesar de los tratamientos tradicionales, puede considerarse el uso de tezepelumab-ekko, un medicamento biológico dirigido a las vías inmunológicas de la inflamación alérgica y no alérgica.
Otro fenotipo del asma es el eosinofílico. El eosinófilo es un glóbulo blanco que puede estar en una concentración elevada en pacientes con alergias y asma. Los pacientes con asma eosinofílica presentan concentraciones elevadas de eosinófilos en la sangre y las vías respiratorias, así como un nivel elevado de óxido nítrico exhalado, pero es posible que no den positivo en las pruebas de alergia a alérgenos en interiores o exteriores. Además de los esteroides inhalados, los tratamientos biológicos (como mepolizumab, benralizumab, reslizumab, dupilumab y tezepelumab-ekko) pueden reducir los eosinófilos y están aprobados para tratar el asma eosinofílica.
El asma neutrofílica es un fenotipo de asma descrito comúnmente entre pacientes con asma grave. Este tipo de asma puede diagnosticarse mediante una muestra de esputo que contenga saliva y mucosidad expulsada desde las vías respiratorias, y mediante la observación de un gran número de glóbulos blancos denominados neutrófilos. En este tipo de asma, el régimen de medicamentos puede modificarse para incluir tipos adicionales de inhaladores u otros medicamentos, como antibióticos macrólidos. Actualmente, no existe ningún tratamiento biológico aprobado para el asma neutrofílica.
El asma inducida por el ejercicio es un tipo de asma en el que los síntomas se desencadenan con el ejercicio. El diagnóstico de este tipo de asma suele hacerse con base en el momento en que se presentan los síntomas cuando se realiza el ejercicio o qué tan extenuante es el ejercicio, previo a los síntomas. Una prueba de esfuerzo consiste en una prueba respiratoria, llamada espirometría, después de hacer ejercicio en una caminadora o en el pasillo de la clínica, y puede utilizarse para evaluar un descenso en la función pulmonar. Los pacientes con asma inducida por el ejercicio pueden recibir tratamientos con tipos específicos de medicamentos o bien, se les puede indicar que utilicen un inhalador de rescate 15 minutos antes del ejercicio para prevenir un episodio.
El fenotipo de asma sensible a la aspirina, conocido como enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA) es un fenotipo de asma menos común tanto en niños como en adultos. Los pacientes con EREA tendrán síntomas de asma desencadenados tras tomar aspirina o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Los pacientes con este fenotipo de asma también pueden presentar síntomas de rinitis crónica con pólipos e inflamación nasales. Este tipo de asma se identifica principalmente mediante la historia clínica o una prueba de provocación con aspirina en la clínica, pero un hemograma también puede revelar un recuento elevado de eosinófilos. Los pacientes con este tipo de asma pueden beneficiarse de medicamentos, como los modificadores de leucotrienos o determinadas terapias biológicas dirigidas a la vía inmunológica inducida por la aspirina o los AINE. También puede considerarse un procedimiento de desensibilización a la aspirina tras el cual se continúa el tratamiento diario con aspirina.
Aunque los especialistas en asma reconocen mejor los distintos endotipos y fenotipos, todavía puede resultar difícil determinar con exactitud el fenotipo de asma en ciertos pacientes. Los pacientes no solo pueden tener fenotipos de asma con solapamiento, sino que tampoco existen pruebas confirmatorias confiables para muchos fenotipos. Además, es posible que la identificación del fenotipo no derive en un cambio significativo en los medicamentos, ya que se carece de tratamientos dirigidos para muchos de los fenotipos del asma. Se necesitan más investigaciones para comprender los fenotipos del asma, en qué se diferencian y cómo identificarlos, así como seguir desarrollando nuevos medicamentos dirigidos eficazmente a cada fenotipo.
No existe ninguna prueba que diagnostique con exactitud el asma, pero los especialistas en alergia e inmunología son expertos en el diagnóstico, las pruebas y el tratamiento de la enfermedad. Un especialista en alergia e inmunología realizará un historial clínico y un examen físico, y puede utilizar pruebas que incluyen pruebas de alergia, análisis de sangre, espirometría o una radiografía de tórax para ayudar a realizar un diagnóstico de asma, al tiempo que identifica el fenotipo asmático y encuentra los mejores medicamentos para personalizar el tratamiento.
3/13/2024