Síndrome de Activación Mastocitaria (SAM)


Los mastocitos son células de la alergia responsables de reacciones alérgicas inmediatas. Provocan síntomas alérgicos liberando sustancias llamadas "mediadores" almacenados dentro de los mastocitos o hechos por ellos. En las reacciones alérgicas, esta liberación se produce cuando el anticuerpo IgE, presente en las superficies de los mastocitos, se une a las proteínas que causan alergias, llamadas alérgenos. Este desencadenante se llama activación, y la liberación de estos mediadores se llama degranulación.

Algunos de estos mediadores se almacenan en gránulos en los mastocitos y se liberan rápidamente, y otros se hacen lentamente solo después de que la célula ha sido activada. Los mastocitos también pueden ser activados por otras sustancias, como medicamentos, infecciones, venenos de insectos o de reptiles.  Estas respuestas, aunque no deseables, son hechas por los mastocitos "normales".  Se llama "activación secundaria" porque se debe a estímulos externos (secundarios).

A veces los mastocitos se vuelven defectuosos y liberan mediadores debido a señales internas anormales. Ciertas mutaciones en los mastocitos pueden producir poblaciones de mastocitos idénticos, llamados clones, que hiperproducen y espontáneamente liberan mediadores.  La producción espontánea de mediadores en estos trastornos de los mastocitos clonales se llama "activación primaria". Estas células anormales pueden crecer sin control y son inusualmente sensibles a la activación en una afección llamada mastocitosis.
 

Síndrome de Activación Idiopática Mastocitaria

SAM es una afección en la cual el paciente experimenta episodios repetidos de los síntomas de anafilaxia, síntomas alérgicos como urticaria, inflamación, presión arterial baja, dificultad para respirar y diarrea grave. Durante esos episodios se liberan altos niveles de mediadores de los mastocitos. Los episodios responden al tratamiento con inhibidores o bloqueadores de los mediadores de mastocitos.  Los episodios se llaman "idiopáticos", lo que significa que el mecanismo es desconocido, es decir, no es provocado por anticuerpos alérgicos ni secundarios a otras afecciones conocidas que activan los mastocitos normales.

La prueba para determinar la existencia del SAM comienza con la determinación de si los síntomas ocurren en ataques separados y son los síntomas típicos de una reacción anafiláctica sin una causa clara. Los mediadores de los mastocitos aumentan durante el episodio. Esos mediadores deben medirse durante los episodios agudos y antes del inicio del estudio para detectar los aumentos durante los síntomas. Por último, la mejoría con el tratamiento con inhibidores de los mediadores de mastocitos completa el diagnóstico.

Síntomas
Los síntomas más compatibles con la anafilaxia son:
•    Síntomas relacionados con el corazón: pulso rápido (taquicardia), presión arterial baja (hipotensión) y desvanecimiento (lipotimia).
•    Síntomas relacionados con la piel: picazón (prurito), ronchas (urticaria), inflamación (angioedema) y enrojecimiento de la piel (rubor).
•    Síntomas relacionados con el pulmón:  sibilancias, dificultad para respirar y ruido áspero al respirar (estridor) que se presenta con inflamación de la garganta.
•    Síntomas del aparato gastrointestinal: diarrea, náuseas con vómitos y dolor por cólicos abdominales.


Mediadores

Las mastocitos producen muchas moléculas que causan inflamación, pero se ha determinado que tan solo unos pocos mediadores o sus productos de degradación estable (metabolitos) son confiablemente elevados en episodios de SAM y cuantificables en análisis comerciales.  Los aumentos en la triptasa sérica de los mastocitos y en los niveles de orina de N-metilhistamina, 11B-prostaglandina F2α (PGF2α-11B) y/o leucotrieno E4 (LTE4) son las únicas pruebas útiles en el diagnóstico del SAM.

La triptasa sérica de los mastocitos debe extraerse entre 30 minutos y dos horas luego del inicio de un episodio, con valores de referencia obtenidos muchos días después. Los análisis de orina se realizan en un examen de recolección de orina de 24 horas que se inicia de inmediato.

Dado que estas no son pruebas de laboratorio estándar, los pacientes deben trabajar con su alergista local quien puede comunicarse con el departamento de emergencias y con el personal de laboratorio para asegurar que las pruebas se piden y se realizan en los plazos correctos.
 

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son el diagnóstico y el alivio del paciente. El objetivo inmediato es brindar alivio al paciente. La falta de respuesta a estos tratamientos sugiere que no hay presencia del SAM.

El tratamiento de episodios agudos debe seguir a las recomendaciones para el tratamiento de anafilaxia, comenzando con epinefrina, en el caso de que se indique dada la gravedad de los síntomas.

Antihistamínicos,  como bloqueadores H1 de primera generación como la difenhidrfamina y la hidroxizina, pueden ser eficaces para la picazón, molestia abdominal y  rubor, pero su uso puede estar limitado por los efectos secundarios (somnolencia). Se prefiere el uso de antihistamínicos de segunda generación, como la loratadina, la cetirizina y la fexofenadina,  porque tienen menos efectos secundarios.

El tratamiento con bloqueadores H2, como la ranitidina o la famotidina, puede ser útil para el dolor abdominal y las náuseas.

La aspirina bloquea la producción de la prostaglandina D2 y puede reducir el enrojecimiento.

Montelukast y zafirlukast bloquean los efectos de leucotrieno C4 (LTC4) y zileuton bloquea la producción de LTC4, por lo que estos reducen las sibilancias y los cólicos abdominales.

Los corticosteroides son útiles para casos de edema, urticaria y sibilancias, pero deben usarse únicamente como último recurso.

Se ha informado que pmalizumab (que bloquea la unión de la IgE con sus receptores) reduce la reactividad de los mastocitos y la sensibilidad a la activación, lo que puede reducir los episodios anafilácticos.
 

Resumen

Dado que los síntomas de anafilaxia pueden ser similares a los síntomas causados por otras afecciones que no implican mastocitos, los criterios de diagnóstico aseguran que la activación de mastocitos es responsable por el episodio. Estos criterios requieren la presencia de síntomas anafilácticos, elevación de mediadores de mastocitos durante los síntomas y la resolución de los síntomas con los tratamientos apropiados.

Una vez que se cumple con estos criterios, posteriores exámenes deberían descartar los trastornos primarios clonales de mastocitos que también pueden provocar estos síntomas. Se debe examinar la sangre del paciente para determinar la mutación del KIT del receptor del crecimiento del mastocito, llamado KIT D816V. Un resultado positivo indica un trastorno clonal del mastocito. Un resultado negativo al análisis de sangre de KIT D816V es útil, pero no 100% exacto, por lo que deben usarse uno de varios sistemas de calificación para estudiar los síntomas y resultados de laboratorio si la presentación es compatible con un trastorno clonal del mastocito.  En ese caso, se indica una biopsia de médula ósea y aspirado.  La biopsia ofrece un alto nivel de habilidad (sensibilidad) para encontrar la mutación del KIT D816V y permite examinar los mastocitos de la médula ósea en cuanto a su forma y marcadores de células anormales.  Si la biopsia de la médula ósea es negativa para mastocitos anormales y clonales, se establece el diagnóstico de síndrome de activación mastocitaria idiopática.  

Mastocitosis Sistémica

Síndrome de Activación Mastocitaria

Close-up of pine tree branches in Winter Close-up of pine tree branches in Winter