DESCRIPCIÓN GENERAL
La mastocitosis es un trastorno en el cual aumenta la cantidad de mastocitos anormales en uno o más órganos. En esta afección, el control del crecimiento de los mastocitos es deficiente, a veces como resultado de mutaciones que producen clones, o copias idénticas, de las células. El crecimiento y la replicación de los mastocitos normales está controlado por una proteína de membrana denominada KIT, que puede regularse como un interruptor de encendido y apagado. Las mutaciones en KIT que mantienen el interruptor “encendido” son la causa de mastocitosis. La mutación más frecuente, llamada KIT D816V, produce un receptor que se activa constantemente, lo que da lugar a un continuo crecimiento y activación de los mastocitos. Cuando aumentan las cantidades de mastocitos, se incrementa la cantidad de mediadores liberados, produciendo síntomas relacionados con los mediadores de mastocitos, que pueden ser sistémicos y localizados en múltiples órganos.
Los mastocitos son una de las células inmunitarias que transportan el anticuerpo alérgico denominado IgE, que se une a alérgenos tales como el polen, el cacahuete o la penicilina. La unión de la IgE a los alérgenos desencadena la liberación de mediadores químicos como histamina, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas. Estos y otros mediadores provocan una respuesta alérgica. En casos severos pueden causar anafilaxis, que es la más grave de las reacciones alérgicas. La anafilaxis puede provocar colapso cardiovascular y muerte. Para que los mastocitos liberen mediadores, también pueden actuar como detonantes otros estímulos no específicos, tales como cambios en la temperatura, el estrés, el alcohol y el ejercicio, entre otros. Además del aumento en los mediadores como resultado del aumento de las cantidades, los mastocitos anómalos en la mastocitosis pueden ser propensos a liberar mediadores más fácilmente en general.
La mastocitosis se caracteriza en función de dónde se encuentra el aumento de las cantidades de células, los síntomas y la presentación clínica y los hallazgos de patología. En la mastocitosis cutánea, las mayores cantidades de mastocitos se encuentran solo en la piel. En la mastocitosis sistémica, las mayores cantidades de mastocitos se encuentran en otros órganos, ya fuere que haya o no grupos de mastocitos presentes en la piel. El sarcoma mastocitario es una afección muy rara con una única masa de células, que puede producirse en cualquier órgano. La mastocitosis puede presentarse tanto en niños como en adultos, con predominancia de mastocitosis cutánea en niños y mastocitosis sistémica en adultos.
En este artículo, nos enfocamos en la mastocitosis sistémica.
MASTOCITOSIS SISTÉMICA
La mayoría de los adultos con mastocitosis sistémica presentan infiltración de uno o más órganos internos con mastocitos anómalos, y puede presentarse con o sin mastocitosis cutánea.
SÍNTOMAS
Se puede sospechar mastocitosis cuando hay síntomas persistentes de liberación de mediadores de mastocitos, especialmente en ausencia de desencadenantes conocidos de la liberación de mediadores de mastocitos, tales como alergia o determinados medicamentos. Los pacientes pueden experimentar uno o más de los grupos de síntomas enumerados.
Los síntomas de mastocitosis incluyen los siguientes:
• Anafilaxis
• Picazón, enrojecimiento, urticaria, inflamación
• Respiración sibilante o falta de aire
• Congestión y presión en los senos paranasales
• Hinchazón de garganta
• Palpitaciones, cambios en la presión arterial, mareos, desvanecimiento
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea
• Calambres/sangrado uterino
• Dolor óseo o muscular, osteopenia, osteoporosis
• Dolor de cabeza, niebla mental, ansiedad, lapso de memoria corto, depresión
Los desencadenantes potenciales para la liberación de mediadores de mastocitos en la mastocitosis incluyen:
• Calor, frío o cambios súbitos de temperatura
• Estrés: emocional, físico, incluido dolor
• Ambiental: cambios climáticos, polución, olores, perfumes, sustancias químicas
• Alérgenos: polen, descamación de mascotas, ácaros del polvo
• Ejercicio
• Fatiga
• Alimentos o bebidas, incluido alcohol
• Fármacos (opioides, AINE, antibióticos y algunos anestésicos locales) y tinturas de contraste
• Venenos (abeja, avispa, véspidos mixtos, arañas, hormigas rojas, medusas, serpientes, insectos que pican, como moscas, mosquitos y pulgas, etc.)
• Infecciones (virales, bacterianas o fúngicas)
• Irritación mecánica, fricción, vibración
• Vacunas
DIAGNÓSTICO
La mastocitosis se diagnostica analizando muestras de los tejidos donde hay una abundancia mediante el uso de biopsias, midiendo los mediadores de mastocitos en sangre y orina, recuentos sanguíneos, estudios de función hepática y pruebas genéticas. La mayoría de los pacientes adultos con mastocitosis cutánea también tienen comprometidos otros órganos (a diferencia de la mayoría de los niños). Así, en los adultos es importante buscar una posible mastocitosis sistémica utilizando biopsias de órganos además de la piel. Típicamente se usa una biopsia de médula ósea, porque los precursores de los mastocitos se originan en la médula ósea antes de migrar a otros órganos para madurar, y son más abundantes allí. Las biopsias gastrointestinales también son una buena fuente para buscar un aumento de mastocitos.
El diagnóstico de mastocitosis sistémica se determina mediante criterios establecidos por el grupo de consenso de la Organización Mundial de la Salud, y requiere satisfacer el criterio mayor más un criterio menor, o alternativamente, tres de los criterios menores.
Criterios mayores: Infiltrados densos multifocales de mastocitos (15 o más mastocitos en cada agregado) en secciones de médula ósea u otros órganos extracutáneos, como el tracto gastrointestinal, confirmados por biopsia con tinción para triptasa.
Criterios menores:
1. Más de 25% de mastocitos en médula ósea u otros órganos extracutáneos muestran morfología anormal (es decir, son mastocitos atípicos tipo 1 o mastocitos fusiformes) en lesiones multifocales en el examen histológico
2. Mutación en el codón 816 del gen KIT en órganos extracutáneos (en la mayoría de los casos médula ósea) o sangre periférica
3. Los mastocitos KIT+ en la médula ósea muestran expresión aberrante de CD25 (y/o menos específicamente CD2)
4. Triptasa sérica total > 20 ng/ml (salvo en pacientes con enfermedad neoplásica hematológica asociada [NHA]).
Además del diagnóstico inicial, la mastocitosis sistémica se divide en subtipos determinados por hallazgos tales como la cantidad de infiltración orgánica por mastocitos (carga mastocitaria), presencia o ausencia de otras neoplasias sanguíneas y compromiso orgánico con daño relacionado con mastocitos, como hipertrofia del hígado, bazo o ganglios linfáticos, o daño óseo. Hay cinco subtipos de mastocitosis sistémica, y se han descrito otras variantes raras, que incluyen mastocitosis sistémica bien diferenciada. Determinar el subgrupo ayuda a orientar el tratamiento y a establecer la prognosis. Los subgrupos se enumeran a continuación, con mastocitosis sistémica indolente como el más frecuente, y los demás subgrupos en orden de agresividad creciente:
• Mastocitosis sistémica indolente
• Mastocitosis sistémica latente
• Mastocitosis sistémica agresiva
• Mastocitosis sistémica con neoplasia hematológica asociada
• Leucemia mastocítica
La mayoría de los pacientes adultos entra en la categoría de mastocitosis sistémica indolente. Si bien pueden ser asintomáticos, los pacientes con mastocitosis sistémica indolente por lo general tienen baja morbilidad y una expectativa de vida normal que no difiere de sus pares. Los pacientes con mastocitosis sistémica latente tienen una menor supervivencia en comparación con la mastocitosis sistémica indolente, pero la edad avanzada de estos pacientes explica la mayor parte de la diferencia. Los pacientes con mastocitosis sistémica indolente tienen un bajo riesgo de progresión a enfermedad más grave, mientras que el riesgo de progresión a enfermedad más grave es mayor para los pacientes con mastocitosis sistémica latente.
Los pacientes con mastocitosis sistémica agresiva tienen síntomas más significativos, que incluyen hipertrofia de hígado y ganglios linfáticos, además de anomalías en la sangre, tales como anemia y bajo recuento de plaquetas. Los pacientes con mastocitosis sistémica con una neoplasia hematológica asociada sufren problemas adicionales provocados por el proceso hematológico maligno asociado. La leucemia mastocítica es muy rara, pero conlleva una prognosis difícil y una menor expectativa de vida.
El objetivo del tratamiento es controlar los efectos de los mediadores de mastocitos liberados mediante la elusión de los detonantes, además del uso de diversos medicamentos. Mayormente el tratamiento es de soporte, pero recientemente ha habido éxitos con tratamientos dirigidos.
Los productos tópicos, tales como emolientes, son importantes para mantener la piel humectada y menos propensa a los estímulos físicos. No se usan corticosteroides tópicos en forma rutinaria. Frecuentemente se usan antihistamínicos, incluyendo antihistamínicos H1 y H2, para bloquear los efectos de la histamina de los mastocitos. Los estabilizadores de los mastocitos, como la cromolina sódica y el ketotifeno, junto con los agentes inhibidores de leucotrienos, pueden proporcionar un beneficio. Puede que se requiera epinefrina para tratar episodios de anafilaxis o hipotensión arterial. Se sugiere que los pacientes con mastocitosis lleven consigo dos inyectores de epinefrina, debido al aumento de la carga mastocítica y la mayor liberación de mediadores. Las formas más agresivas de mastocitosis sistémica pueden requerir interferón, moduladores inmunológicos o agentes quimioterapéuticos. El tratamiento para la osteoporosis puede mejorar el daño óseo. La anemia y los bajos recuentos de plaquetas se tratan con transfusiones. Las terapias dirigidas, como los inhibidores de cinasas, están demostrando ser de valor en la enfermedad agresiva, y más recientemente, que aumentan la calidad de vida de los pacientes con mastocitosis sistémica indolente.