Formulario de Inscripción para el 17o Concurso Anual de Afiches Vivir con Asma

Nombre: ______________________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________

Ciudad, Estado, Código Postal: _______________________________________________

Número de teléfono (con código de área): _____________________________________

Grado escolar (al 1 de Septiembre, 2007): ____________________________________

Nombre y dirección de la escuela: ____________________________________________

Nombre del maestro(a): _____________ Nombre del(la) director(a): _____________	

Nombre de mi médico de asma:__________________________________________________

Mi médico es especialista en (haga un círculo en el que corresponda): 
Alergias/inmunología   Medicina de familia   Pediatría   Neumonología


Los afiches deben estar acompañados de un formulario de inscripción o información
equivalente y deberán ser dibujados sobre papel o cartulina con dimensiones mínimas
de 8 ½ x 11 y 16 x 20 como máximo. Los afiches deben ser coloridos y podrán ser creados
con crayolas, marcadores, pintura, lápices de colores u otros medios. No use marcas de
productos o medicamentos para el asma en los dibujos.

Sujete el formulario de inscripción al afiche con un clip o cinta pegante y envíelo por
correo a:
Poster Contest, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology
555 E. Wells St., Suite 1100
Milwaukee, WI 53202

El cierre de inscripción es el día 29 de diciembre del 2007 – se aceptará una sola inscripción por persona.    

Para más información, llame al teléfono (414) 272-6071 ó visite www.aaaai.org o
www.aap.org/sections/allergy 

Nota: Todas las inscripciones pasan a ser propiedad de la American Academy of Allergy, Asthma & Immunology y 
la American Academy of Pediatrics. Los afiches no serán devueltos. Las ilustraciones podrían ser difundidas en 
televisión, periódicos, revistas o en otros medios, incluyendo Web/Internet/Intranet o para efectos 
promocionales o de marketing, a discreción de la AAAAI y la AAP.

Comprendo las reglas del concurso de afiches, y por la presente otorgo a la AAAAI, AAP o las 
personas que ellos asignen el permiso para utilizar la ilustración de mi hijo(a) para el 17o 
concurso anual de afiches “Vivir con Asma” a efectos de ilustración, publicación o difusión. 

__________________________________                __________________________________					
[firma del padre o madre]          [escriba claramente el nombre en letras de molde]